別記第１号様式 証 明 書 交 付 申 請 書 平成 北海道釧路北陽高等学校長 年 月 日 様 □申 請 者 氏 名（自署） （旧姓） 住 所 生年月日 （ 昭和・平成 ） 年 月 日 卒 業 年 （ 昭和・平成 ） 年 ３月 卒 業 電話番号 （ ） − ） − □上記代理人 氏 名（自署） 住 所 申請者との関係 電話番号 （ 私は次の理由により、手数料を添えて、次の証明書の交付を申請します。 記 １ 証明書を必要とする理由 ２ 代理人が証明書の交付を申請する理由 ３ 交付を必要とする証明書 １ 卒業証明書 通 ２ 修了証明書 通 ３ 成績証明書 ※卒業から５年間発行可能 ４ 単位修得証明書 ５ 調 査 書 ※卒業から２０年間発行可能 ※卒業から５年間発行可能 通 通 通 ※なお、代理人が申請する場合は、申請者の欄に申請者が、代理人の欄に代理人が必要事項を記載の上、 自動車運転免許状や健康保険証により、代理人の本人確認を行った上で申請を受け付けますので、コピ ーを添付願います。 ４ 証明書交付手数料を納付できない理由（該当する理由の番号を○印で囲んでください。） (1) 地震、水害、台風、火災等の災害に遭い、証明書交付手数料の納付が困難であるため (2) 生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の規定による生活保護を受けており、証明書交付手数料の 納付が困難であるため (3) 国又は地方公共団体の機関から、在学生または卒業生に係る証明書の交付を求められたため (4) その他、教育委員会が特に必要があると認める場合
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![【本人の代理人が申請する場合の代理権を確認する書類】[PDF：98KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007210700_1-9eef4ec5a15e8b45a08a2b6c5cb1501a-250x500.png)
