見本 委 任 状 （代理人） 住 所 氏 名 仙台市青葉区国分町３－７－１ 仙台 太郎 私は，上記の者を代理人と定め，次の権限を委任します。 （例）住所異動に伴う住民異動届出 委任事項 平成○年×月△日 （委任者） 住 所 氏 名 仙台市泉区泉中央２－１－１ 泉 太郎 印 ワープロ等で作成する場合でも，署名は本人が自署して ください。自署以外の場合は押印してください。 注意事項 ※委任状は，申請書１枚につき１枚用意してください。 例）仙台市内に4人世帯で住民登録している場合で，2名が市外，1名が市内の他区 に住所異動する場合には，それぞれの異動手続きに係る委任状が必要です。 住所異動に伴い，国民健康保険証や介護保険証を新たに発行する場合で，届出 をした代理人が保険証を受領する場合は，国民健康保険証または介護保険証の 受領に係る委任状が必要です。
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