代理人選任届（委任状）
福 井 市 長　様
年　月　日　住　所
本　人
（頼んだ人）
氏　名
生年月日 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 西暦
印
年　月　日　私は、次の者を代理人として選任し、以下の権限を委任したので、お届けします。
（該当するものすべてを○で囲んでください。）
１．住民票請求に関する権限
２．戸籍請求に関する権限
３．住民異動に関する権限
４．通知カードの届出・受領に関する権限
５．その他（具体的に記入してください。）
代理人
（頼まれた人）
住　所
氏　名
（注意事項） １　代理人選任届又は委任を証する書面は、必ず本人が自署してください。
２　印を有しない外国人は必ず在留カードのコピーを添付又は在留カード番号を記入してください。
３　委任の内容は必ず記入してください。
４　郵送による請求の際には本人と代理人双方の身分確認証が必要になります。
※第三者が請求される場合はご記入ください。
（使用目的、提出先等を具体的に記入してください。使用目的等確認のため、資料確認もさせていただきます。）