入院・通院日数確認表

入院・
入院・通院日数確認表
様式 共済-7-8
改-10.06.14
実際に通院して治療を受けた日に○印をつけてください。
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
( )月
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
31
31
31
31
2
つ
以
上
の
病
院
で
治
療
さ
れ
た
場
合
は
○
△
等
で
区
別
し
て
く
だ
さ
い
。)
( )月
( )月
2
(
( )月
( )月
1
31
31
31