委任状は必ず本人が自筆で全て記入し、署名押印してください
委 任 状
（住民異動届関係）
赤
穂 市
長 宛
住
届
出
人
（世帯主または
異動する本人）
年
（連絡先
－
月
日
所
（変更前）
氏
平成
名
㊞
生年月日
－
）
明・大・昭・平
年
月
日
月
日
下記の者を代理人として、住民異動届等に関する次の権限を委任したので通知します。
委
任
事
項
□ 本人・世帯員（
）の住所の異動に関する手続き
□ 世帯構成変更、世帯主変更に関する手続き
□ 異動届出後の住民票に関する証明書の交付請求
※証明書に、本籍・続柄等の記載が必要な場合は、交付申請の際お申し出ください。
※印鑑登録証明書が必要な場合は、印鑑登録証を必ずご持参ください。
住
代
理
所
人
氏
名
※窓口に来られた方（代理人）の本人確認ができるものをご提示ください。
生年月日
明・大・昭・平
年