自己負担金免除証明書交付申請書（インフルエンザ予防接種用）

自己負担金免除証明書交付申請書
（インフルエンザ予防接種用）
申請日：平成　年　月　日
北島町長　殿
住所
北島町
ふ　り　が　な
氏名
被接種者
印
電話番号
生年月日
明治・大正・昭和年　月　日生
自己負担金免 □　生活保護を受給されている65歳以上の方
除要件
生活保護を受給されている60歳以上65歳未満の方で心臓、じん臓
（該当するものにレ
点を記入してくださ
い）
□ または呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限
される程度の重い病気のある方およびヒト免疫不全ウイルスにより
免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度低下している方
下記の事項に同意の上、自己負担金の免除証明書の交付を申請します。
インフルエンザ予防接種自己負担金の免除要件の確認のために、生活保護受給の当否について、北島
町が関係機関に照会し確認を求めることに同意します。
氏　名
（被接種者又は被接種者と同一世帯の方の氏名）　※該当するものにレ
点でご記入ください
印
□　被接種者と同一世帯の方　□　その他
住所
ふ　り　が　な
①代理人
氏名
被接種者との続柄
印　（　）
電話番号
生年月日
明治・大正・昭和・平成年　月　日生
※窓口に来られた方の本人確認できる書類を提示または郵送してください。（運転免許証、健康保険証、身分証明証など）
【被接種者又は被接種者と同一世帯の方以外が申請を行う場合は、下記の記載が必ず必要です】
私は、「①代理人」にインフルエンザ予防接種費用の自己負担金免除証明書交付の申請・受領を委任します。
氏　名
（被接種者または被接種者と同一世帯の方の氏名）　印
職
員
記
載
欄
★確認事項
・申請者本人確認（免許証又は保険証）　・接種日に６５歳以上であるかの確認
・ご住所の確認（住基の有無）
・生活保護を受給されているかの確認
★発行した年月日　（平成　年　月　日）
★発行者　（　）
未　・　済み
未　・　済み
未　・　済み
未　・　済み

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