ＮＯ．
高齢者の肺炎球菌ワクチン予防接種費用免除申請書
平成
年
月
池田市長　様
池田市予防接種事業実施要綱に基づき、高齢者の肺炎球菌ワクチン予防接種費用の
免除を申請します。
なお、申請にあたり、免除対象に該当するか確認することに同意します。
（免除申請者）　住
所
氏
名
生年月日
池田市
印
明治・大正・昭和
年
月
日　歳
電話番号
（代理人）
住
所
氏
名
電話番号
印
続　柄
（免除対象該当区分）
１．生活保護法による被保護世帯に属する者
※生活福祉課に確認すること
２．市民税非課税世帯に属する者
※健康増進課内ログヘルスシステムにて確認すること
上記の申請により、高齢者の肺炎球菌予防接種費用免除対象者であることが確認でき
ましたので、高齢者の肺炎球菌予防接種費用免除証明書を発行してよろしいか。
課
長
担
当
日

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