第１２号様式
許 可 申 請 等 取 下 書
年
（宛先）秋
田
市
月
日
長
住所
申請者
氏名
印
設 住所・氏名
置
者
設置場所
製造所等の別
危
険
貯蔵所・取扱所の区分
品 名
第
最大数量
類
物
指定数量の
倍
受付日・番号
年
月
日
秋消本 予(危)第
取下げの理由
※ 受 付
※印の欄は、記入しないこと。
※ 経 過
号