第１５号様式
製 造 所
貯 蔵 所
取 扱 所
危 険 物
休 止
使
用
届 出 書
再 開
年
（宛先）秋
田
市
月
日
長
住所
届出者
氏名
印
設 住所・氏名
置
者
場
所
設置許可
年
月
日
完成検査
年
月
日
製造所等の別
危
険
物
秋田市指令消本第
第
休止期間
最大数量
類
指定数量の
年
月
日
年
月
日
～
休止理由
使用再開
号
貯蔵所・取扱所の区分
品 名
第
号
備考
※ 受 付
※印の欄は、記入しないこと。
※ 経 過
年
倍
月
日