設 置 者の 氏 名 （ 名 称 ）
設置場所の地名（番地）
変更届出書
平成
岩
倉 市
長
年
月
殿
届出者
変
住
所
前
氏
名
変
住
所
氏
名
住
所
氏
名
印
更
設
置
者
更
後
設置場所の
地名又は番地
変
更
前
変
更
後
許 可 年 月 日
検 査 年 月 日
許 可 番 号
検 査 番 号
製 造 所 等
の
区
分
危険物の種類
製
造
所
等
品名、最大数量
貯 蔵 所 又 は
取扱所の区分
氏 名 又 は 地 名
変 更 年 月 日
受
付
欄
経
過
欄
日