完成検査済証再交付
申
殿
申
様式第12 く第6条関係1
請書
請者
電話1
1重
印
氏
電話
所
住
設
者
置
設
場
置
造
製
所 等
所
の
貯蔵所又は
別
変
取扱所の区分
又
は
の
更
日
置
月
設
年
許可年月日及び許可番号
号
罪
設置又は変更の完成検査
日及び検査番号
ンク 検査年月
及
罪
号
罪
号
日
タ
年月
び
検
査
番
号
由
理
iii
受
付
欄
iii
経
過
欄
再交付年月日
備考1この用紙の大きさは1日本工業規格A4とすることロ
2法人にあつては1その名称1代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入することロ
3iii印の欄は1記入しないことロ