第 11 号様式（第 8 条関係）
製 造 所
危 険 物
貯 蔵 所
取 扱 所
休 止
再 開
届出書
年
月
日
様
届出者
住
所
（電話
氏
設
住
所
氏
名
―
）
名
㊞
置
者
設
置
場
所
製 造 所 等 の 別
貯 蔵 所 又 は
取扱所の区分
設 置 許 可 年 月 日
設置許可番号
完 成 検 査 年 月 日
完成検査番号
許 可 さ れ た 危 険
物 の 品 名 及 び 最
大 数 量
指定数量の
倍
休 止 又 は 再 開
年
月
日
休 止 の 期 間
休 中 止 の 危 険 物
の
措
置
そ の 他 参 考 事 項
※
受
付
欄
※
経
過
欄
備 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３ ※印の欄は記入しないこと。