様式第15号（第12条関係） 平成○○年○○月○○日 春日部市長 ○○ ○○ あて 届出者 住 氏 所 ○○○○市○○○○町○○○○番地 電話 ○○○－○○○－○○○○ 名 株式会社○○○○ 代表取締役 ○○ ○○ 印 ○ 資料提出書（軽 微 な 変 更） 規制外の変更 設 所 氏 名 株式会社○○○○ 置 者 ○○○○市○○○○町○○○○番地 電話○○○－○○○－○○○○ 番 住 代表取締役 ○○ ○○ 製 造 所 等 の ○○○○市○○○○町○○○○番地 所 在 地 貯 蔵 所 又 は 一般取扱所 取扱所の区分 製 造 所 等 の 別 取扱所 第４類 危 険 物 の 類 第○石油類 品 名 第○石油類 最 大 数 量 第○石油類 ○○ ○○ ○○ 指定数量の ○○○Ｌ ○○○Ｌ ○○○Ｌ 設 置 許 可 平成○○年○○月○○日 年 月 日 番 号 第 ○○.○ ○○ 倍 号 変 更 の 概 要 ○○○○○○○○○○○○ 竣 工 予 定 期 日 平成○○年○○月○○日 ※ 受 付 欄 （備考）※印の欄は、記入しないこと。 ※ 経 過 欄
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