第１７号様式
製 造 所
貯 蔵 所
取 扱 所
危 険 物
使用権等移転届出書
年
月
日
（宛先）秋 田 市 消 防 長
住所
届出者
氏名
印
設 住所・氏名
置
者
場
所
製造所等の別
貯蔵所・取扱所の区分
設置許可
年
月
日
完成検査
年
月
日
移
年
月
日
新
旧
転
住
所
氏
名
住
所
氏
名
※ 受 付
備 考
１
２
秋田市指令消本第
第
※ 経 過
使用権等を証明する書類を添付すること。
※印の欄は、記入しないこと。
号
号