第16 号様式（第13 条関係）
製 造 所
危 険 物
貯 蔵 所
事故発生届出書
取 扱 所
年
月
日
様
届出者
設
住
所
氏
名
住
所
氏
名
㊞
置
者
設
置
場
所
製 造 所 等 の 別
貯 蔵 所 又 は
取扱所の区分
設 置 許 可 年 月 日
設置許可番号
完 成 検 査 年 月 日
完成検査番号
危険物の類・品名
及 び 最 大 数 量
事 故 発 生 年 月 日
年
月
日
時
分頃
事 故 発 生 の 原 因
及
び
概
要
処
置
状
況
被
害
状
況
そ の 他 必 要 事 項
※
受
付
欄
※
経
過
欄
備 考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 配置図、事故内容を明らかにした詳細図及び写真を添付すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。