様式１３ （第７第５項関係）
資
料
提
出
書
年 月 日
上伊那広域連合長 様
住 所
届出者
氏 名 設
住 所
印
○
電話番号
置
氏 名
者
製
造
所
等
の
所
在
地
設置又は変更許可
年 月 日 番 号
年 月 日 第 号
貯 蔵 所 又 は
製 造 所 等 の 別
取扱所の区分
危 険 物 の 類
指定数量の 倍
品名・最大数量
補修(工事)等の
概
工
要
事
中
の
安 全 措 置 等
着 工 予 定 期 日
※ 受 付 欄
年 月 日
※ 経 完 成 予 定 期 日
過
欄
年 月 日
※ 備 考
備 考 １ ※印欄は記入しないこと。
２ 図面等の資料及び工事方法等の概要を示す図書を添付すること。
（案内図・平面図・立面図・仕様書等）