様式１３ （第７第５項関係） 資 料 提 出 書 年 月 日 上伊那広域連合長 様 住 所 届出者 氏 名 設 住 所 印 ○ 電話番号 置 氏 名 者 製 造 所 等 の 所 在 地 設置又は変更許可 年 月 日 番 号 年 月 日 第 号 貯 蔵 所 又 は 製 造 所 等 の 別 取扱所の区分 危 険 物 の 類 指定数量の 倍 品名・最大数量 補修(工事)等の 概 工 要 事 中 の 安 全 措 置 等 着 工 予 定 期 日 ※ 受 付 欄 年 月 日 ※ 経 完 成 予 定 期 日 過 欄 年 月 日 ※ 備 考 備 考 １ ※印欄は記入しないこと。 ２ 図面等の資料及び工事方法等の概要を示す図書を添付すること。 （案内図・平面図・立面図・仕様書等）
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