児童手当口座振替（変更）申出書
私が砺波市から受領する児童手当については、口座振替の方法により受領したいので、
下記の振替先へ払い込みください。
平成
年
月
日
砺波市長 あて
郵便番号
－
電話番号
－
住
所
氏
名
砺波市
印
振
先
銀 行・金 庫
信用組合・農協
金融機関名
預金種別
替
普 通 ・ 当 座
口座番号
フリガナ
口座名義人名
＊口座名義人名は児童手当受給資格者（養育者）に限ります。
支店
支所

請 求 書

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