自動販売機設置場所の貸付けに係る条件付き一般競争入札参加申込書 兼入札保証金返還請求書兼口座振替依頼書 大 牟 田 市 長 様 平成 年 月 日 自動販売機設置場所の貸付けに係る条件付き一般競争入札参加申込書 申込者 住 所 名 称 印 代表者名 （電話番号 － ） 平成２９年２月８日実施の下記市有財産の貸付けに係る条件付き一般競争入札に参加を申込みしま す。なお、当該申込書と添付書類のすべての記載事項は事実と相違ありません。 また、落札となった場合には、入札保証金の全額を契約保証金の一部に充当することに同意します。 合わせて、参加者名、入札金額等、本件入札に関する内容を開示することに同意します。 １．自動販売機の設置及び運営をするための市有財産の賃貸借 施 設 名 等 大牟田市営東谷住宅 貸 付 面 積 ２．５㎡ 集会所東側 入札保証金 入札保証金納入方法 銀 行 振 円 込 ＊ 入札保証金納付方法は「銀行振込」となります。 ＊ 収集した個人情報については、入札参加資格の確認のため、警察署等へ提供します。 ２．添付書類（該当する書類について□にチェックをつけてください） □誓約書 □印鑑登録証明書 □役員一覧表 □大牟田市税の滞納がないことを証する書類 □身分証明書（個人） （市町村が発行するもの） □設置する自動販売機のカタログ □代表者選任届 □商業･法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書） □自動販売機設置の実績を証明する書類 入札保証金返還請求書兼口座振替依頼書 落札とならなかった場合、その他返還事由が生じた場合には、上記入札物件に係る入札保証金 （金 円）の返還を請求します。 返還する際は、下記の口座へ返還してください。 なお、返還に付き、入札終了後に 4 週間程度で返還されることについて異議ありません。 フリガナ 住所(所在地) 入札保証金の返還請求者 〒 フリガナ 氏名･名称 振 込 先 金融機関名 ＊共同申込の場 合、共同者を代 表する方の口 座 預金種別 フリガナ 口座名義 印 銀行・信用金庫・農協・信用組合 普通 ・ 当座 口座番号 本店・支店
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