様式第１号（第５条関係） 蕨市自転車用ヘルメット購入費補助金交付申請書 年 蕨市長 月 あて 申請者 住 所 氏 名 印 ○ 電話番号 蕨市自転車用ヘルメット購入費補助金の交付を受けたいので、蕨市自転車用ヘルメット購入 費補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。 なお、この申請の審査のため、蕨市の所有する住民基本台帳、市税及び国民健康保険税に係 る台帳を利用することに同意します。 メーカー名 購入したヘルメット 購 入 価 品 名 対 象 幼児・児童生徒・高齢者 格 補助金交付申請額 購 入 年 月 日 住 年 月 日（平成27年4月1日以降に限る。） 所 フリガナ ヘルメット着用者 氏 名 生年月日 銀行 金庫 支店名 農協 補助金振込先 金融機関名 預金種別 年 普通・当座 月 日（ 歳） 支 店 出張所 口座番号 フリガナ 口座名義 [添付書類] ・ヘルメットの購入に係る領収書の原本 ＊申請者の氏名の記載のあるもの及び申請する日から１年以内の日付のものに限る。 ・ヘルメットの保証書の写し ・その他市長が必要と認めるもの 日
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