木更津市プレミアム商品券　取扱店登録申請書
木更津市プレミアム商品券取扱店募集要項を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行わないこと
を誓約し、取扱店になることを申請します。
木更津商工会議所
会頭　鈴木　克己　様
平成　年　月　日
郵便番号
〒
所 在 地
事 業 所
事
業
所
情
報
代表者名
業
㊞
種
□にチェックしてください
①小売業（売場面積1,000㎡超）
②小売業（売場面積1,000㎡以下）
③飲食業
④サービス業
⑤その他（
）　※具体的な業種をご記入ください
ＦＡＸ番号
電話番号
木更津商工会議所　会員
会　員
□にチェックしてください
郵便番号
チ
ラ
シ
掲
載
情
報
木更津市富来田商工会　会員
商店会　会員（商店会名：　）
いずれの会員
ではない
銀 行　信 組
信 金　農 協
本店　支店
〒
チラシ掲載
所在地
フリガナ
チラシ掲載
店舗名
取扱商品または
サービス内容
（３０文字以内）
換
金
の
振
込
口
座
金融機関名
預金種別
当座
普通
口座番号
フリガナ
口座名義
※　換金の際は、上記に記載した口座に振込みをいたします。
※　記載事項に変更があった場合は、木更津商工会議所までご連絡ください。
※登録料は、木更津商工会議所会員、木更津市富来田商工会会員及び
市内各商店会会員は無料です。
※商工会議所使用欄
受 付
入 力
照 合
受　付　印

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（記載例）（PDF形式 221.7KB）

記入方法－