別紙３ 収受日 摘 要 年 月 日 データ入力日 摘 要 年 月 日 捨印 公売保証金納付書兼返還請求書兼口座振替依頼書 山形県 総合支庁長 様 記入日：平成 年 月 日 公 売 保 証 金 納 付 書 下記の公売保証金を納付します。 住所（所在地） フリガナ 氏名（名称） 入札者 電話番号 印 － － （携帯電話） － － Yahoo!JAPAN ID メールアドレス ＠ 公告区分 公 売 保証金 売却区分番号 平成 年度 公告第 回 第 号 第 号 円 公売保証金額 公売保証金返還請求書兼口座振替依頼書 返還事由が生じた場合、上記の公売保証金額を返還してください。 返還の際は、以下の口座へ振込により返還してください。なお、返還につき、公売終了後に遅 れて返還されることについて異議ありません。 フリガナ 公売保証金 返還請求者及び 口座振替依頼者 氏 名 印 （名称） 銀行・信用金庫 信用組合・農協 金融機関名 振込先 （郵便局を除く） 預金種別 口座名義人 普通 ・ 当座 住 所 （所在地） フリガナ 氏 名 （名称） ※ 太枠内は公売参加申込者が記入すること。 口座番号 支店
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