新潟市巻駐車場使用料口座振替依頼書平成年新潟市巻駐車場使用料口座振替依頼書月日御中平成新潟市長年月日殿住所氏名住所氏名㊞（預金通帳に使用の印を押してください。）電話（）番（預金通帳に使用の印を押してください。）電下記の駐車場使用料については，平成年月日以降新潟市西蒲区役所㊞話下記の駐車場使用料については，平成（年月）番日以降に納期が到来するから納付書が貴店に送付されましたときは，納付書記載金額を，口座振替により納付するものについて口座振替により納付したいので，必要な事項を記載した納付書を下記金融機ことにしたいので下記事項確約のうえ依頼します。関あてに送付してください。記記１．契約者（駐車場利用者）１．契約者（駐車場利用者）２．指定預金口座及び納付書送付先証印フリガナフリガナ口座名義金融機関預金種別２．指定預金口座及び納付書送付先印鑑照合銀行信用組合本店農協信用金庫支店普通・当座金融機関口座番号３．預金の支払手続については，当座勘定約定または普通預金，納税準口座名義預金種別普通取扱金融銀行信用組合本店農協信用金庫支店・当座口座番号受付備預金規定にかかわらず，当座小切手振出または普通預金，納税準備預金通帳および同支払請求書の提出などしないから貴行所定の方法で処理されること。記帳機関承認欄４．指定預金残高が振替日において納付書の金額に満たないときは，私に通知することなく納付書を返却されても異議はないこと。５．この預金口座振替契約は貴行が必要と認めた場合は，私に通知されることなく解除されても異議はないこと。平成金融機関年月日㊞