口座振替依頼書
私が今回、武蔵村山市から受領する補助金の支払先について、下記のとおり依頼します。
この依頼書に基づき、支払いがなされたときは、同時に武蔵村山市から請求金の弁済は受けた
ものとします。
平成
武
蔵
村
山
市
長
年
月
日
殿
〒208－
住
請
求
者
所
武蔵村山市
電話番号
丁目
―
番地の
―
フリガナ
氏
㊞
名
銀行・農協
信 用 金 庫
信 用 組 合
金融機関名
金融機関コード
指
定
口
座
預金種別
口座番号
支店
支店コード
１．普 通
２．当 座
４．貯 蓄
＊右詰めで御記入ください。
フリガナ
口座名義
御記入いただくにあたって
①住所・氏名・振込口座は、請求者の住所・氏名・振込口座を正確に記載し、印鑑は 、
請求書と同じ印を押印してください。
②会社名・代表者名にもフリガナをつけてください。
③提出先：武蔵村山市役所環境課（管理）
入 力