口座振替依頼書 私が今回、武蔵村山市から受領する補助金の支払先について、下記のとおり依頼します。 この依頼書に基づき、支払いがなされたときは、同時に武蔵村山市から請求金の弁済は受けた ものとします。 平成 武 蔵 村 山 市 長 年 月 日 殿 〒208－ 住 請 求 者 所 武蔵村山市 電話番号 丁目 ― 番地の ― フリガナ 氏 ㊞ 名 銀行・農協 信 用 金 庫 信 用 組 合 金融機関名 金融機関コード 指 定 口 座 預金種別 口座番号 支店 支店コード １．普 通 ２．当 座 ４．貯 蓄 ＊右詰めで御記入ください。 フリガナ 口座名義 御記入いただくにあたって ①住所・氏名・振込口座は、請求者の住所・氏名・振込口座を正確に記載し、印鑑は 、 請求書と同じ印を押印してください。 ②会社名・代表者名にもフリガナをつけてください。 ③提出先：武蔵村山市役所環境課（管理） 入 力
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