様式第１号(第９条関係)
水道料金減免申請書
年
月
日
磐田市長
住所
申請者 氏名
㊞
電話
私の使用する給水装置等において漏水が発生し、その修繕が完了しましたので、磐田市漏水に係
る水道料金の減免に関する取扱要綱第９条の規定により、次のとおり水道料金の減免を申請します。
なお、今後は漏水することのないよう十分管理することを誓約いたします。
記
給水装置等設置場所
水
栓
番
磐田市
号
埋設部の給水装置（ 地下
漏
水
箇
所
・ 床下 ・ 壁の中
）
災害その他不可抗力の原因によるもの（
）
年
月
日
修 繕 等 完 了 日
年
月
日
理
業
者
℡
□修理完了証明書
添
付
書
）
上記以外で発見が困難な箇所（
漏水発見（確認）日
修
mm
水道種別（口径）
□写真
□領収書（請求書）
類
□り災証明書等（災害その他不可抗力の原因による漏水の場合）
金融機関名
銀行・農協・信用金庫
本店・支店
信用組合・労働金庫
出張所
減 免 決 定 後 の
還 付 金 振 込 先
預金種別
（ゆうちょ銀行不可）
普通
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義
・ 当座
口 座 番 号