年月日伺年月日年月日決裁年月日年月日支給額支給　支払決　議　書年月日資格取得年月日支給期間至年月日資格喪失年月日日間支払年月日年月日療養費支給申請書 ( 被保険者証の記号・番号傷病第被保険者が勤名称務する(してい〒た)事業所の所在地号時間外休日深夜再診再診時間外休日深夜往診普通夜間深夜・暴風雨雪・難路年月日 ) 投薬内屯外調調入院 1月未満 1月～3月未満 3月以上給食の有無発病又は負傷の原因傷病の経過診療又は手当を名称受けた医療機関の名称・所在地及び医師の氏名氏名所在地及び電話番号〒入院期間診療又は手当の内容自至年年年コルセット装着日診療又は手当自を受けた期間至診療又は手当が被保険者の選定に係る特別の病室の提供、その他厚生大臣が定める療養を含む時はその旨療養の給付又は特定療養費もしくは家族療養費の支給を受けることができなかった理由年年月月日日日間月月月診療又は手当に金要した費用の額日日日円也服服用剤基回回回回検査回回回単単単単日間( 日間( 日間( 皮下筋肉内・静脈内回その他回回回回回薬　剤回回回処置及び手術回回回回回日) 日) 日) 薬　剤その他回㊞を代理人と定め、次の権限を委任する。被保険者療養費のうち被扶養者円也の受領に関すること。年　月　日住〒被保険者の所氏年　月　日請求した金名住代理人の所氏㊞〒㊞名加害者の氏名被扶養者に関す氏る申請のとき生年明昭月日大平加害者の住所名振込希望の銀行給与口座へ振込みます又は郵便局名 (給与口座がない場合　銀行　支店振込希望の銀行給与口座へ振込みます又は郵便局名 (給与口座がない場合　銀行　支店月普通 No 当座日金被保険者との続柄）郵便局上記のとおり申請します。月日〒領収書うえの金額を領収いたしました。年　月　日日本工営健康保険組合理事長㊞殿〒住所氏名被保険者の日本工営健康保険組合理事長　殿）円也但し受領者住所氏名普通 No 当座〒年注意交輸歯す事付血科で項し及診にてび療領下コの収さル場書いセ合を。ッは発こト、行の等別し場治にて合療領い、用収る左装（との具診き領に療は収関）、（す明「診る細領療申書収）請を」明の作の細と成字書きし句のはてを記、下消入「さしは治いて必療。、要の「あた診りめ療ま必明せ要細んと書。認」めとるし旨ての下証さ明い書。」を３２ 1 レゲンント位位位位回日～日～日～傷病名合計上記のとおり領収(診療)いたしました。年月日〒住所医師氏名私は委任状第三者の行為にその事実とよる負傷である届出の有無とき年注射円指導回目) 電話　局　番発病又は負傷の年月日名初診職務上・下船後３月以内・通勤災害 ) 自 (第書輸注」血意の及事ほび項かコ、ルこセれッにト要等し治た療費用用装の具「に領関収す書る」申を請添の付としきては下、さ「い医。師の証明職務上の事由患者名円被保険者被扶養者領収 ( 診療 ) 明細書 (　月　日から　月　日までの分) ( 受付年月日㊞郵便局