24.西プ健保発第 358 号 平 成 24 年 8 月 9 日 事 業 主 担 当 者 各 位 西日本プラスチック工業健康保険組合 理事長 林 田 光 治 整骨院･接骨院(柔道整復師)での受診に伴う 確認調査のご協力のお願い 平素は当健保組合の運営に関しまして、格別のご支援ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。 さて標記の件、当健保組合では保険給付(医療費)の適正化を図る為に、整骨院･接骨院(柔道整 復師)からの請求について調査を開始いたします。これは、施術を受けられた方に、請求内容と 実際の施術内容とが一致しているかどうかを確認させていただき、健康保険の対象とならない施 術や架空請求等の不適切な請求がないかを確認することで医療費の抑制を図るというものです。 確認調査は整骨院･接骨院(柔道整復師)において、多部位、長期又は頻度が高い施術を受けた 被保険者等に対して文書照会による調査を実施いたします。 照会文書は該当者様に送付いたしますので、期日までに返送いただきますよう、被保険者への ご周知･ご協力をお願いいたします。 なお、この照会は当健保組合の事務処理上、同様のケースを未然に防止するためと保険給付の 業務に関する資料として使用する目的以外に利用することはございません。 ※今後、文書照会等に関する内容について、当健保組合もしくは照会業務を委託しておりま す下記事務センターよりお問合せさせて頂く場合がございますので、あらかじめご了承賜 りますようお願い申し上げます。 ◇委託先◇ 業者名：株式会社 コア・ジャパン ＴＥＬ：06-6443-0111 療養費事務センター ・負傷原因を正確に伝えましょう。 ・療養費支給申請書の負傷原因、負傷名、日数、金額をよく確認し、必ず自分で署名または捺印を ・領収書は必ずもらい、医療費通知で確認を ・施術が長期にわたる場合、内科的要因も考えられますので、医師の診断を受けましょう。 ・病院での治療と重複は不可 ・「ついでに他の部分も」とか「家族に付き添ったついでに」といった「ついで」の受療は支給対象外です。 24.西プ健保発第 952 号 平 成 25 年 3 月 15 日 事 業 主 各 担 位 当 者 西日本プラスチック工業健康保険組合 理事長 林 田 光 治 交通事故による『第三者行為による傷病届』の 提出方法について 平素は当健保組合の運営に関しまして、格別のご支援ご協力を賜り厚く御礼申し上げます。 さて標記の件、通勤や業務中以外の場面で交通事故の被害に遭い、健康保険証を提示して医療機関 にかかった場合、 『第三者行為による傷病届』を健康保険組合に提出する必要があります。 従来の届出手順では、被害者である被保険者自らが関係書類一式を記入の上、健康保険組合に提出 していました。 しかし平成 25 年 4 月より、相手側または被害者である被保険者が示談代行サービスが附帯された任 意保険に加入している場合、担当する損害保険会社がその届出書類を作成し、直接、健康保険組合に 提出することが可能となりました。 つきましては、被保険者の方々に届出手順についてご周知頂きますようお願いいたします。 従来 届出手続の手順 被害者 ① 健康保険で受診 医療機関 (被保険者・被扶養者) 治 療 費 請 求 ② すみやかに 自 己 負 担 分 治 療 費 支 給 自 己 負 担 分 『第三者行為による傷病届』 一式の提出 加害者 ⑤ 治療費請求 (加害者加入損害保険会社) 治療費の支払 H25.4 より ③ ④ 治 請 療 求 費 の 治 療 支 費 払 の 健康保険組合 届出手続の手順 被害者 ① 健康保険で受診 医療機関 (被保険者・被扶養者) 病 ポ 届 ー 』 作 ト 成 サ 為 に よ る 傷 ② 『 第 三 者 行 署 名 ・ 捺 印 ③ 内 容 確 認 の ⑤ 請 治 求 療 費 ⑥ の 治 支 療 払 費 ④ 傷病届の送付 損害保険会社 健康保険組合 治療費の請求 ◆交通事故でも健康保険が使えます【※通勤や勤務中以外の場合】 ≪自由診療と保険診療≫ 交通事故でのケガの治療には、次の 2 通りの受診方法があります。 ○自由診療（各医療機関が任意に治療費の基準を定める） 全額自費で治療を受け、その費用を被害者が全額加害者に請求します。 ○保険診療（治療費の基準は全国統一） 保険証を提示して治療を受け、自己負担(原則 3 割分)については被害者が加害者に請求 します。7 割分については、後日、健康保険組合が加害者に請求します。 ※交通事故でケガをした時の治療費は、原則として加害者(加害者が加入する保険会社)が支払うべ きものです。 しかし、「かかった治療費は最終的には全て加害者が負担するのだから」と全額自費で治療(自 由診療)を受けた場合、その費用は保険診療よりも一般的には割高となります。 また、交通事故では被害者に過失が発生していることも多く、治療費も過失相殺の対象になる ので、治療費が高額だと被害者の負担も大きくなります。 このような場合、保険診療により治療費が低額に抑えられれば、被害者の負担も軽く済み、結 果として被害者に有利になります。 ◆提出書類について 届出書類名 ① 第三者行為による傷病届 ② 事故発生状況報告書 ③ 診療報酬明細書の写しの送付及び 損害保険会社への照会に対する同意書 ④ 交通事故証明書または 交通事故証明書入手不能理由書 提出までの流れ 損害保険会社が書類作成のサポートを行い、被害者 (被保険者・被扶養者)はその内容確認をした上で、 被保険者が署名・捺印を行い、損害保険会社から健 康保険組合へ送付(届出者名は被保険者)。 ※③は被害者(被保険者)の署名・捺印のみ。 ※④の交通事故証明書入手不能理由書は交通事故 証明書が入手不能の場合のみ。 ※書類作成は損害保険会社がサポートしますが、あくまで被害者(被保険者・被扶養者)の主張通り に記載がなされますので、提出前には必ず内容確認の上、署名・捺印を行って下さい。
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