被保険者と扶養関係現況書 ※被扶養者(異動)届に添付してください｡尚､その他添付書類については､裏面をご参照ください｡ 1.被保険者の記号番号氏名被保険者(本人)の現在の状況を確認する為､下記の質問事項に､ ○印及び内容をご記入ください｡ A 仂驗ｨ B ﾈ,ﾈ C D ｩ;竏ﾚｹ?ﾂ右 5 ﾈ僭ｨｿH E 僭ｨｿH Hｼ駝 +8.ｨ,H*(. ｼb顫Hｼb餮9:韃定+ｸ,ﾉﾉﾘﾘx ｹ?ﾂ ,ﾘ*(-ﾈ+x*薬 ,假ｹ?ﾈ*ｨ* 2.被扶養者とする方の * . ﾂｴ" r 月額(円) なしあり(円) 月額(円) いないいる(円) ｨﾘx,ﾘ+(ｴﾉ?ﾈ*ﾘ+ 8*& なしあり(円) 氏名続柄扶養とする方の現在の状況を確認する為､下記の質問事項に､ ○印及び内容をご記入ください.0 a 佻冽 ]ｸﾊ壱鮎i]ｸﾊ 8ｸｸ+X,H*(-ﾈ+x*薬あり(月額円)Jなし暮その他() 受給終了.待機中(受給延長)(開始年月日年月日) b 僖霎 C 陋hｸｹ9 ﾘ 8ｸｸ+X,H*(-ﾈ+x*薬あり(月額円)なし.申請中又は申請予定支給停止になっているo(全部.一部) ｸ6x.(4 8ｸ6 486x/ +X,H*(-ﾈ+x*薬ある方は内容をご記入くださいo 唸9hﾈ d 冖9 e 千 X,ﾉ_ｸ,ﾙyﾙu(/ +(ｴﾉ?ﾈ*ﾘ+ あり(時給円)(月額円).なしﾉ┼:ﾙ?ｩ 8*& B ｢从霪 V宙鳧ｭB 家事(育児)等.就学その他() ｸ,ﾉﾈ,ﾈｹ?ﾈ,ﾘ* . ﾈ+x*薬あり(傷病手当.農業.商業.不動産.その他).なしある方は内容をご記入くださいo 佇韵ｲ竰ﾉ +x.儂ﾙWﾙwｸ *ｩ¥ｨｸ +X,H*(. ｨﾘx,ﾒ +(ｴﾉ?ﾈ*ﾘ+ 8*& a.被保険者から援助される月額(円) b.被保険者以外から援助される月額(円) C.援助無し上記のとおり相違ありません｡なお､雇用保険(失業保険)を受給した場合､年金･恩給等を受給した場合暮年金額を改定した場合､パートやアルバイトの時給が変更した場合などのときは､再提出いたします｡平成年月日被保険者氏名印被扶養者認定時生計維持関係立証のための添付書類 1.被保険者と扶養関係現況書 7.源泉徴収関係書類 2.戸籍(抄)本､住民票 8.退職証明書 3.在学証明書､学生証の写 9.身体障害者手帳の写 4.非課税証明書､所得証明書 10.現金送金書､仕送り申し立て書 5.雇用保険受給者資格証明書 ll.事業主の事情聴取書とその意見書 6.年金裁定通知書､支給額変更通知書又は年金振込通知書(直近の) の写 12.医師の診断書被扶養者の範囲被扶養者と認められる人は､主として被保険者によって生計を維持されている人のことです｡ 1.被保険者の直系尊属､配偶者(内縁関係も含む) ､子､孫､弟妹｡ 2.被保険者の三親等内の親族で､被保険者と同一世帯に属している人 3.被保険者の配偶者で届出をしていないが､事実上婚姻関係と同様の事悼にある人の父母及び子でその被保険者と同一世帯に属している人. 4.前記3.の配偶者の死亡後の子､父母で､引き続いてその被保険者と同一世帯にある人｡以上が被扶養者になれる範囲であり､ 1.以外の人については､生計推持関係のほか､同一世帯にあることも要件となります｡なお､同一世帯とは､被保険者と住居､家計を共同にしていることをいいます｡ ※ 以上を参考にして､該当する証明書を添付してください｡