受　付平　成　年　月　日受付番号号決　定平　成　年　月　日支　給　支　払　決　議　書常務理事事務長課長担当円支給額支給期間自平成　年　月　日資格取得昭和・平成　年　月　日至平成　年　月　日資格喪失平成　年　月　日支払年月日平成　年　月　日日間本・家・入・外・歯・調被保険者・被扶養者療　養　費　支　給　申　請　書 * 平成　00　00　年　00　00　00　月　00　00　00　日 00　申請書、被大塚製薬健康保険組合理事長殿被保険者　住所〒○○○―○○○○　△ △県△市△町○―○○ 、健㊞氏名　健保太郎郎　保保領収書診下記のとおり領収書添付のうえ申請します。　被保険者証記号番号 ○○○ ― 電 ○○（ ○○（○○○○） ○○○○）○○○○ 話番号 ○○○○ 事業所の名称 (被保険者自署の場合押印不要) 療 *日中連絡が取れる電話番号険申請が被扶養者に関するとき傷病名生　年月　日氏　名右足関節靭帯損傷昭和平成年　月　日発病又は負傷の年月日被保険者との続柄平成 00 年 00 月 00 日（具体的に詳しく記入　どこで、何をしていて、どうした）者テニスをしている際テニスをしている際に転倒し転倒し負傷した負傷した傷病の経過通院加療中名称 △△病院 △△病院住所 △ △県△市△町○―○○ 医師名医師　医師　太郎診療を受けた病・医院等の診療の内容医師の意見書、が発病または負傷の原因、報酬明細書 △△株式会社 △△株式会社装具装着記自平成 00 年 00 月 00 日至平成 00 年 00 月 00 日 00 日間診療に要した ○○ ○○， ○○，○○○円 ○○○ 費用の額診療を受けた期間＊（保険証を持参できなかった理由をご記入下さい。）第三者の行為によその事実と届出のる負傷であるとき有無。保険医または保険保険適用外の為入者の指定する者に保険適用外の療養を受けることができなかった理由を記入証明書等は原本を提出してください氏　名住　所提出先　大塚健康保険組合　〒771-0192 徳島市川内町加賀須野463-30 Tel 088-665-2203