整理番号 ※ 健康保険組合記入欄支給支払決議書受付年月日平成年月日伺年月日平成年月日決裁年月日平成年月日支給額事務長担当担当円埋葬料支給内訳常務理事円資格取得日昭和・平成年月日埋葬料付加金円資格喪失日昭和・平成年月日埋葬費円支払年月日平成年月日被保険者埋葬料・埋葬料付加金・埋葬費請求書家族被保険者記号・番号記号番号死亡した年月日被保険者(本人) が死亡したとき被保険者が勤務する（していた）事業所の名称・所在地 678 平成〒市町村番号明・大昭・平 10 日月心筋梗塞年月日続柄発行機関名受給者番号阿辺穐子被保険者と請求者との身分関係昭和・平成死亡原因生年月日老人保健法の医療を受けていたとき 31 年 6 生年月日被扶養者氏名 TEL 所在地 20 年 4 月 2 日死亡請求者氏名所属する会社名・営業所名名称阿辺晋一被保険者氏名被扶養者(家族)が死亡したとき 77 埋葬年月日平成 20 年 4 月 4 日 ※生計維持関係の無い者がが請求する場合（費用の領収書添付）妻 1,389,000 円埋葬に要した費用の額資格喪失後３ヶ月以内に死亡の場合は、資格喪失年月日、資格喪失後加入していた保険者名、記号・番号などを記入して下さい。備考 ※１振込希望銀行（郵便口座は不可）大日本銀行池袋普通当座口座番号：支店 0794949 口座名義：ｱﾍﾞｱｷｺ平成上記のとおり請求します。住所： 140-0000 東京都豊島区池袋本町１−１2−23 氏名：阿辺穐子被保険者または請求者の 20 年 5 月 10 日〒印阿辺 03 −6654-0321 ＴＥＬ：近畿日本ツーリスト健康保険組合理事長殿死亡した者の氏名事業主の証明欄資格・被保険者・被扶養者死亡年月日平成年月日平成年月日上記のとおり相違ないことを証明する。事業主所在地名称氏名印 ※１銀行口座名義は、カタカナで記入して下さい。事業主の証明を得ないで請求する場合は、埋葬許可証、死亡診断書、死体検案書などの写しを添付して下さい。・被保険者が死亡したときは、その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行う者に対し「埋葬料」を支給する。（生計の維持は、被保険者により生計の一部でも維持されていたならば足る。健保の被扶養者、同居でなくてもよい。）・前項の埋葬料を受けるべき者がいない場合は、埋葬を行った者に対し、「埋葬費」を前項と同額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額を支給する。請求には、埋葬に要した費用（霊柩車代、火葬代、祭壇一式料、供物代等で合計額５万円以上となる）の領収書（原本）を添付して下さい。