N o. ※ 経過 1 ○ （注意事項）場合および、厚生年金保険被保険者証を滅失したため、給付金の裁定請求書等に被保険者証を添付して提出することができない場合に提出するものです。１ . 、、﹁被の納受保際すけこ険にるるの者被こ場届証保と合書はの険が再者で交証き被健付をな保康を提い険保受出場者険けま合資のるたま格被はた喪保返は失険納被届者証す保る険にをこ者被滅と証保失のの険しで更者たき新証たななをめいい添者し付再がはし交有検て付効認返を 2 ○ 被保険者証の返納があったときは、その年月日平成年月日常務理事被保険者の資格を喪失した者であるときは、その年月日平成年月日滅失事由の種類事務長課長係長被保険者台帳照合印係盗難・遺失・焼失・紛失被保険者証の記号番号健康保険厚生年金保険被保険者証滅失届記号番号 ※ 届書の種類 3 ○ 被保険者の氏名 4 ○ 被保険者証の資格取得年月日生年月日喪失・再交・更新・検認明治大正昭和年月日生 5 ○ 昭和平成年月日被扶養者の有無有（人）・無 6 ○ ( イ) 称被保険者の勤務名する（していた） ( ロ) 事業所の所在地﹂ 7 ○ 被保険者証を滅失したとき、の状況（詳しく）平成年月日提出２．標題の﹁健康保険﹂、﹁厚生年金保険﹂の別、および③、⑤の欄は、それぞれ該当する文字を○でかこんでください。 . 、。うえの届書に記載したとおり、被保険者証を滅失いたしましたが、今後は充分取扱いに注意いたします。なお、この被保険者証を発見したときは、ただちに返納いたします。３ ※ 印の欄は被保険者の住所記入しないでください〒印 ○ 氏名電話局（）番 ※ 。事業被保険者が健康保険の被保険者証を滅失した証明付日こと、および被保険者の資格を取得した後の受診状況が、届け出のとおり相違ないことを証明します。主の受平成年月日事業所所在地名称印 ○ 代表者電社会保険労務士の提出代行者印話局（）番印 ○ 付印