被保険者 健康保険 被扶養者 移送費支給申請書 被保険者証の 記号･番号 被 第 号 被保険者 (申 請 者 ) の氏名と印 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 被保険者 (申 請 者 ) の 住 所 〒 − 被保険者が勤 務する(してい た)事業所の 名 称 電話 所在地 年 月 日 生年月日 （ ）才 保 険 者 が 被扶養者に関す る申請のとき 記 傷 入 診療又は手当てを 受けた医療機関の 名称・所在地及 び医師の氏名 す 病 生年 月日 氏 名 被保険者 年 月 日 との続柄 発病又は負傷年月日 名 る と 電話 年 月 名称 所在地及び 氏名 電話番号 区 移送を受けた から ろ まで 期間および 費用の請求 ０：入院 １：入院外 間 区間、移送 こ 移送後 移送期間（支給期間） 自 平成 年 月 日 回数 移送先 移送に要した費用の額 回 利用交通期間 円 至 平成 年 月 日 （普通・当座） 銀行 支店 第 号 支払い金融機関 委 郵便局 記号（ ） 番号（ ） 私は を代理人と定め、次の権限を委任する。 被保険者 被扶養者 年 月 日請求した 療養費の受領に関すること。 任 年 月 日 被保険者の 住所 印 氏名 状 代理人の 住所 印 氏名 振込希望の銀行 （普通・当座） 銀行 支店 第 号 又は郵便局名 郵便局 記号（ ） 番号（ ） 社会保険労務士 の提出代行者印 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
