受 伺 決 付 年 裁 支 支 年 月 月 年 月 給 払 決 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 定 病 の 務 長 担 当 者 格 取 得 昭 ・ 平 年 月 日 円 資 格 喪 失 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 扶 日 昭 ・ 平 年 月 日 移 送 費 番 号 続 柄 請 生 認 定 求 書 年 月 日 発 病 ま た は 負 傷 の 年 月 日 名 原 養 事 業 所 の 名 称 被 扶 養 者 に関 する もの 氏 名 で あ る と き 病 事 資 被 保 険 者 証記 号・ 番号 記 号 傷 事 務 局 長 額 被保険者 被扶養者 傷 常 務 理 事 ㍾ ㍼ ・ ・ ㍽ ㍻ 年 月 日 平成 年 月 日 因 ※第三者によるものか。 はい ・ いいえ （いずれかに○） 移 送 年 月 日 平成 年 月 日 移 送 に 要 した 費用 円 氏 名 付添人の氏名･住所 住 所 移 送 の 方 法・ 区間 及 び 回 数 振 込 希 望 銀 行 （被保険者名義） 銀行 支店 普通 ・ 当座 口座番号： 口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)： 上記のとおり請求します。 平成 年 月 日 〒 住 所 氏 名 ー 被保険者 オリックグループ健康保険組合理事長 殿 印 私は、 を代理人と定め、次の権限を委任する。 平成 年 月 日請求した被保険者（被扶養者）移送費のうち、金 円也の受領に関すること。 委 平成 年 月 日 住 所 氏 名 住 所 氏 名 被保険者 任 印 代理人 状 印 振 込 希 望 銀 行 銀行 支店 普通 ・ 当座 口座番号： 口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)： ※被保険者本人が署名する場合には、被保険者の押印は不要です。 ※この申請書には、移送に要した費用の額を証明する書類（領収書等）を添付してください。
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