不在者投票請求書・宣誓書

投票区
名簿番号
簿冊
番号
請求書兼宣誓書
私は、平成　年　月　日執行の
選　挙の当日、下記の事由に
該当する見込みであり、
都道
府県
市
町
区
において不在者投票をしたいので、
村
投票用紙及び不在者投票封筒の交付を請求します。
記
不在者投票事由（次の１から５のいずれかに該当するものを○で囲んでください。）
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいず
1
に従事
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
2
に外出、旅行又は滞在
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
5 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成　年　月　日
〒
滞在地の住所
フリガナ
生年月日
男・女
明治
大正
昭和
平成
選挙人名簿に記載
されている住所
白河市選挙管理委員会委員長　様
年　月　日
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
※具体的に記載してく
ださい。
4 交通至難の島等（　）に居住・滞在
氏名
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
電話
記載例
請求書兼宣誓書
私は、平成○年○月○日執行の
○
○
○
選
挙の当日、下記の事由に
該当する見込みであり、
○○
都道
府県
○○
市
町
区
において不在者投票をしたいので、
村
投票用紙及び不在者投票封筒の交付を請求します。
不在者投票を行う滞在地（避難先）の都道府県及
び市区町村名を記載してください。
記
不在者投票事由（次の１から５のいずれかに該当するものを○で囲んでください。）
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいず
1
に従事
エ．本人又は親族
オ．その他（　）
の冠婚葬祭
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市町村以外
2
に外出、旅行又は滞在
イ．本市町村内（　）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
3
イ．刑事施設等に収容
れかに○を付して下さ
い。オの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。イの場合は具体的
に記載して下さい。
※左のア又はイのいず
れかに○を付して下さ
い。
※具体的に記載してく
ださい。
4 交通至難の島等（　）に居住・滞在
5 住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成○○年○○月○○日
投票用紙等の送付先です。確実に郵便物が届く滞在している所
の住所を記載してください。方書は省略しないで下さい。
〒９９９－００００
滞在地の住所
□□県□□市○丁目△△番地　○○アパート○○○号
フリガナ
シラカワ　タロウ
氏名
白河　太郎
生年月日
選挙人名簿に記載
されている住所
明治
大正
昭和
平成
男・女
電話０１２－３４５－６７８９
○○年○○月○○日
白河市□□□△△番地　□□アパート○○○号
白河市選挙管理委員会委員長　様
※遠方に滞在中の方は郵送に時間を要する場合がございま
すのでお早めに手続きをお願い致します。告示日前に申請
いただくことも可能です。

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