《　記　載　例　》投票用紙及び不在者投票用封筒の請求書兼宣誓書私は、平成 27 年 4 月 26 日執行の松茂町議会議員一般選挙する見込みでありますから、不在者投票をの当日、下記の事由に該当 ●●県●●市において行いたいので、事実に相違ないことを宣誓し、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。投票を行う市区町村名をご記入ください。次の１から５のいずれかに○を付して下さい。ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員　エ．本人又は親族の冠婚葬祭 1 に従事オ．その他（　） ※上のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。１以外の用事又は事故のため、 2 ア．本市町村以外イ．本市町村内（　）に外出・旅行・滞在 ※上のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 イ．刑事施設等に収容 ※上のア又はイのいずれかに○を付して下さい。 4 5 交通至難の島等（　）に居住・滞在 ※具体的に記載して下さい。お仕事等で長期滞在されている方は「2番のア」、引越しされた方は「5番」に○印を入れてください。住所移転のため、本市町村以外に居住上記は、真実であることを誓います。この請求書をご記入いただいた日をお書きください。平成２７年●月●日明治大正　性 ●●　●● 氏　名生年月日 ●年　●月　●日生男・女別昭和平成お名前、生年月日、性別をご記入ください。〒 ●●●－●●●● 現在のお住まいの住所をご記入ください。現　住　所 ●●県●●市●●●●番地（投票用紙等の送付先）連　絡　先選挙人名簿に記載され電話番号（●●●）●●●－●●●● 必ず連絡先のとれる電話番号又は携帯番号をご記入ください。携帯電話 ●●●－●●●●－●●●● ※現住所と異なる場合のみ記載すること徳島県板野郡松茂町 ●●字●●番地● 松茂町での住所をご記入ください。ている住所松茂町選挙管理委員会委員長　殿 ※下欄には、何も書かないで下さい。投　票　区名簿番号該当番号整理番号処理欄