名
簿
番 号
－
請
求
日
付
整理番号
４/
－
書（兼宣誓書）
私は、平成２７年執行の 岐阜県議会議員選挙 の当日、下記の理由に該当す
る見込みです。
なお、併せて投票用紙の交付を請求いたします。
〔期日前投票理由 (該当する理由の番号に○を付してください｡)〕
１
仕事、学業、その他（
）に従事
２
用事、レジャー等のため、他の市区町村又は投票区域外に外出、旅行、滞在
３
病気、負傷、出産、身体障がい等のため歩行が困難
４
交通至難の島等（
５
住所移転のため、他の市区町村に居住
）に居住・滞在（※具体的に記載して下さい。）
上記は、真実であることを誓います。
平
氏
現
成 ２７
年
４
月
名
日
生年月日
住
所
瑞 穂 市
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
番地
選挙人名簿に記載されている住所
備考
「選挙人名簿に記載されている住所」欄は、現住所と異なる場合のみ記載してください。
瑞穂市役所期日前投票所投票管理者 様