（転出用）(PDF文書)

【転出（気仙沼市登録者）】
請　求　兼　宣　誓　書
私は、　平成２８年７月１０日　執行の　第２４回参議院議員通常選挙　の当日、下記の
事由に該当する見込みであり、の場所において投票
したいので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
記
住所移転のため、他の市町村に移住（下記に現在の住所を記載してください。）
５
（　）
上記は、真実であることを誓います。
平成　２８　年　月　日
（詳しく記載してください。たとえば、 ○○アパート○○号　○○様方　等）
送　り先
〒
（連絡先　－　－　）
選挙人名簿に記載
されている住所
※
投票区
気仙沼市
名簿頁
番　号
フリガナ
氏
選　管
事　由
入　力
名
確　認
明治　・　大正　・　昭和　・　平成
生年月日
処理欄
年　月　日
備　考
選区　・　比例
性
別
男　・　女
気仙沼市選挙管理委員会委員長　あて

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