特別徴収への
特別徴収への切替依頼書
への切替依頼書
（
○変更があった場合は、速やかに提出して下さい。
給
〒
五所
平成
特
川原市長 宛
与別
徴
支収
義
年 月 日提出 払 務
者
（法人の場合のみ記入）
特別徴収義務者
指 定 番 号
フリガナ
名
称
係・氏名
代表者の
職氏名印
印　年
税
額
リ
ガ
月分（　月　日納入分）から 給 氏
円　与
ナ
名
生 年 月 日 明・大・昭・平
年　月　日　受 給 者 番 号
所
納
付
済
額
未
納
付
額
電 話
（内線　）
（ FAX ） （　）
フ
特別徴収開始希望月
こ の届出書に
応 答 さ れ る 方
）
者
法 人 番 号
所 在 地
円（第　期分まで）
1 月1 日現在
住 所
得 の
円　者 現 住 所
【注意事項】
※平成29年度以後の年度に係る異動については、法人番号を記入して下さい。
※普通徴収の納期限が過ぎたものについては、特別徴収の切替はできません。
※月割額の事前連絡を　要する　・　要しない　（どちらかに○を付してください）
※用紙が足りない場合は、コピーしていただくか、五所川原市役所ホームページからダウンロードしてご使用ください。

特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書

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