平成 年度 町 民 税給与支払報告書 県 民 税特 別 徴 収 に係る給与所得者異動届出書 （控え用） 特別徴収義務者番号 給 大 郷 町 長 殿 住所又は所在地 与 支 氏名又は名称 連絡先の氏名及 び所属課、係名 並びに電話番号 払 平成 年 月 日提出 給 与 個人番号 又は法人番号 （ア） （イ） (ウ)=(ア)-(イ) 特別徴収税額 徴収済額 未徴収税額 氏 名 個人番号 得 生年月日 住 氏名 （℡ ） フリガナ 所 者 者 課 係 月分から 円 異動事由 異動後の未徴収 税額の徴収方法 ※退職の日が１月１日を過ぎた方は税法の規定に より必ず一括徴収となりますのでご注意下さい。 月分まで 昭・平 年 月 日生 異 動 年月日 円 円 平成 所 月 1. 年 2. 3. 日 4. 5. 退 職 転 勤 休 職 長期欠勤 死 亡 1. 特別徴収継続 2. 一 括 徴 収 3. 普 通 徴 収 『１．特別徴収継続』の場合に記入下さい 所在地 〒 左記特別徴収義務者へは 特別徴収指定番号 新しい給与支払者 月割額 （特別徴収義務者） 名 称 円 を 月分から徴収するよう連絡済みです （℡ － － ） 『２．一括徴収』の場合に記入下さい 一括徴収の理由 徴収予定月日 １． 異動の日が１２月３１日以前で 本人から申出があったため。 月 日 ２． 異動の日が１月１日を過ぎており 特別徴収の希望がないため。 月 日 徴収予定額 納入予定月 一括徴収した税額 円 円 ※町記入欄 世帯番号 円は 月分で 納入します 宛名コード
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