※法人番号は、平成28年 1 月 1 日以後に行われる申請から記載してください。個人事業主の方は法人番号欄の記載は必要ありません。 ်ູ෡େಉߗɈ༐ࡖɈູᇉɅ࠲ȳɥడಃங
平成 年 月 日提出
︵特別徴収義務者︶
給 与 支 払 者
新 城 市 長
〒 −
特別徴収義務者
指 定 番 号
所 在 地
フリガナ
係
連絡者の係
及び氏名
氏名
並びにその
電話番号
電話 （ ） − 名 称
代表者の
職氏名印
法人番号
地方税法第321条の 5 の 2 並びに、市税条例第46条の 2 の規定により特別徴収税額の納期の特例を受けたいので申請します。
納期の特例を受けようとする税額
平成 年 月分以降に係る市民税・県民税特別徴収税額
支 払 月 別
申 請 の 日 前 6 か 月 間 の
地方団体の徴収金の納付状況
支払いを受けた人員 支払った金額
（ ）（ ）
（ ）
（ ）
平成 年 月分
人
円
人 円
平成 年 月分
（ ）（ ）
（ ）
（ ）
平成 年 月分
人
円
人 円
平成 年 月分
（ ）（ ）
（ ）
（ ）
平成 年 月分
人
円
人 円
た総金額のうち臨時雇用者に係るものについて
記入してください。 支 払 月 別
平成 年 月分
給 与 の 支 払 状 況
カッコ内には支払いを受けた総人員及び支払っ
支払いを受けた人員 支払った金額
Ć納期に納めている
滞 納 有 ・ 無 納付状況
Ć遅れている
現に市税に滞納があり又は最近に
おいて著しい遅延の事由があり、
やむを得ない場合はその理由の詳細
− 10 −

納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 [86KB pdfファイル]

（あて先） 東大阪市長 給与所得等に係る市民税・府民税の特別徴収税額

特別徴収への切替申請書

特別徴収への切替依頼書[104KB pdfファイル]

98KB - 紋別市;pdf

に係る給与所得者異動届出書

特別徴収への切替依頼書

1 8 0 0 0 0 同上 青 森 太 郎

（あて先） 東大阪市長 給与所得等に係る市民税・府民税の特別徴収税額

市民税・都民税 特別徴収への切替申請書

PDF形式

平成 年度村・県民税 普通徴収から特別徴収への切替届出書 赤村長 殿

特別徴収への切替依頼書

給与所得者異動届（控）[137KB pdfファイル]

特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書

連絡済・未済です

null

様式第66号(第17条関係) 市民税・県民税給与所得に係る特別

特別徴収義務者 所在地・名称変更 届出書

特 別 徴 収 税 額 の 納 期 の 特 例 申 請 書

特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書

にかかる給与所得者異動届出書