給 与 支 払 報 告 特 別 徴 収 提出用 に係る給与所得者異動届出 書 （書類送付先） 〒031-8686 青森県八戸市内丸一丁目１番１号 （ 給特 与別 徴 支収 義 払務 者者 日提出 ） 与 所 得 年 月 給 名 称 ㊞ （イ） 徴収済税額 (ア) 特別徴収税額 （年税額） 円 ) （ウ） 未徴収税額 （ア）－（イ） 円 月分から 新姓 円 所 異動後 の住所 1 月 1 日以降退職するまでの給与支払額 特別徴収の継続 月分から月割額 転勤先に 円 を お け る 徴収開始 徴収するよう転勤先に 月 及 び 月 割 額 連絡済・未済 です ② 未徴収税額（ウ）を 〒 １ 一 括 徴 収 の 理 由 氏名 電話 （ ） 1 退 職 2 転 勤 3 休 職 4 死 亡 円 ( － 異 動 後 の 未 徴 収 税 額 の 徴 収 方 法 1 特別徴収継続→①へ記入 （別の事業所で徴収） 2 一 括 徴 収 →②へ記入 （金額を退職等の際徴収） ) 3 普 通 徴 収 （退職者本人が納付する） 特別徴収義務者 指 定 番 号 連絡者の 係 係 及 び 氏 名 並 氏名 びにその 電話番号 電話 （ （新 ） 規） － する場合は次の欄に記入してください。 異動が平成 28 年 12 月 31 日までで、 申出があったため。 （ 月 日申出） ２ 異動が平成 29 年１月１日以降で、 特別徴収の継続の希望がないため。 一括徴収した税額 給与所得者本人の印 で納入します。 ㊞ 係 5 その他 控 除 社 会 保 険 料 額 ２９年度 を本人が希望する場合は次の欄に記入してください。 給 （ 特 所 在 地 与 別 徴 支 収 フリガナ 義 払 務 者 名 称 者 ） 一括徴収 日 ２８年度 宛名番号 異 動 の 事 由 年 月 円 転勤等による新しい勤務先で 異 動 年月日 月分まで 1月1日 住 現 在 ① ２７年度 この届出に ついての 連 絡 者 者 ( 度 特別徴収義務者 指 定 番 号 名 (個人番号) 年 所在地 フリガナ 氏 八戸市住民税課 〒 （あて先） 八 戸 市 長 平成 特別徴収義務者 法 人 番 号 ◎ この届出書は、納税者に異動のあった場合、その事実の生じた月の 翌月１０日までに提出してください。 ◎ １月１日から４月３０日までの間に退職した者に未徴収税額がある 場合は、一括徴収することが義務付けられています。 円は 月分（ 月 日納期限）
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