＜提出先＞所属所 所属所受付印 →給与支給担当部署→公立学校共済組合広島支部 （例）請求者が県費負担教職員（県立学校を除く。 ）→教職員課職員給与室 給与支給担当の方へ 裏面の報酬支給額証明後，公立学校共済組合広島支部まで速やかに転送願います。 組 組 出 合 員 氏 合 員 証 番 産 年 年 年号 月 月 名 号 請 給 付 内 容 日 ※ 日 求 年 年号 控 除 ※ 出 等級 円 昭和 平成 年 間 終 日 産 手 当 平 成 平 成 休 業 月 出産予定日 業 年 年 手 月 月 当 円 資 格 喪 失 年 月 日 日 金 日から 日まで 年 月 日 出産は平成 年 月 日の 予定である。 予定であった。 年 月 日 は出産・死産・流産（妊娠 医 師 又 は 助 産 平成 したことを証明する。 ＊多胎妊娠に該当（ する ・ しない） 師 の 証 明 平成 年 月 日 証 明 者 住 所 氏 名 勤 務 で き な か っ た 理 由 被 看 護 人 氏 名 （組合員との続柄） 地方公務員等共済組合法第70条第 手 当 休 額 請求金額 手 金 ※ 給 付 率 定 金 日 出 産 児 氏 名 及 び 続 柄 産 当 月 給 付 日 数 決 勤務できな かった期間 資 格 取 得 年 月 日 出 期 始 日 月 額 所属所名 所属コード 標準報酬の 等級・月額 年 休業手当金・出産手当金 請求書 様式第64号（手当金通知書） （ か月） 印 ◯ ） 号に該当することを証明する。 職名 根拠規程 平成 金 年 月 日 所属所長 氏名 印 休業手当金または出産手当金の調整に係る給与報酬の明細書等を添付の上，上記のとおり請求します。 公立学校共済組合広島支部長 平成 年 月 様 日 住所 請求者 氏名 印 ◯ 上記の記載事項は，事実と相違ないも のと認めます。 平成 年 月 日 職名 所属所長 氏名 １ 給与明細書の写し（所属所長の原本証明必要）を添付してくださ い。 ２ 裏面に所属機関の長又は給与事務担当者の給与報酬についての 証明が必要です。 ３ 休業手当金の請求については，出勤簿の写し（所属所長の原本証 明のあるもの）を添付してください。 職印 ４ ※欄は，記入しないでください。 ○給付内容 出産手当金·········3 休業手当金·········4 20 平成 １２ 年 ４ 月 の給与報酬等は， ＊減額後の実績額の欄には， 当該月の前月の減額を含めないでください。 例．休業 ９月～10月（当該月 10月） 10月に減額する９月分の給与→加味しない 11月に減額する10月分の給与→加味する 次のとおりであることを証明する。 １ 支給された給与報酬等の金額 種別 給料月額 級 本来の支給額 ＊減額後の実績額 号給 円 円 教職調整額 円 円 地域手当 円 円 扶養手当 円 円 住居手当 円 円 円 円 円 円 円 円 （給料の調整額を含む） 当該月以外に当該月分として一括等で支給された手当等があれば，記入してください。 種別 支給対象期間 支給額 （平成 年 月支給） 平成 年 月分～平成 年 月分 円 （平成 年 月支給） 平成 年 月分～平成 年 月分 円 ２ 給与の減額の対象となった期間 平成 年 月 日 から 減額時間数 平成 年 月 日 まで （30分未満切捨30分以上切上） ３ 減額された給与額 平成 １２ 年 ５ 時間 円 月 ８ 所属所名 所属機関の長又は 職 名 給与事務担当者 氏 名 印 ◯ 月分（該当日に○印を付ける） 今 回 支 給 日 数 ※県費負担教職員のうち，県立学校以外の 曜 １ 曜 ２ 曜 ３ 曜 ４ 曜 ５ 曜 ６ 曜 ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 所属所は，教職員課職員給与室にて証明し ます。 ただし，給与明細書の写し（所属所長の原 本証明必要）や他の添付書類は組合員の所 属所にて忘れずに添付してください。
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