事務局長事務局次長課　長傷課　員病名発病年月日療傷記号 853 フリガナ 1000 組合員氏名組合員証番号性別生男・女昭和平成請求書年月ｷ ※ ｮｳ共ｻｲ済決ﾀﾛ太日定昭和平成資格喪失平成円名称所属機関郎組資格取得ｳ額 ○ 年 ○ 月 ○ 日から病平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日まで手上記の傷病により療養を要し、就労できないことを証明します。平成平成療養のため勤務できないことに関する医師の証明当医 ○ 任意継続組合員員平成年月日年日平成年月日勤務できなくなった最初の日平成月療養期間休平成年月日から業平成年月日まで手傷病名標準 ○○○○○○ 報酬月第 ○○ 額級 ○○○○○○ 円請傷請求金求 ○ 期 ○ 病手年当月金額 ○ 日平成 ○ 傷病手当金附加金円保介護保険法による給付を受けたとき険者番号障害厚生年金の額年 ○ 休月業手 ○ 当保険者円支給開始年月番号根拠規円支給開始年月障円支給年月日害手当金の額年月 ○ 月年月平成平成平成傷病手当金休業手当金 ○ 年 ○ 月 ○ 日～平成年月日～平成年月日～平成年日年月日平成年 ※ 障害手月住所 ○○○市○○○町○○○番地○○ 請求者氏名共済太郎共印済当金との調円×１／２×８／10＝整 ○ 年 ○ 月 ○ 円 (B) (B) 円＝ (C) 円－円障害厚生年金等と氏名 ○○○○○○ 氏名由印公印印医師及び所属所長（給与事務担当者）の証明を受けてください。療養のため勤務に服することができない期間中に介護保険法による給付を受けたときは、同法の規定による被保険者証に記載されている保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称を記入してください。 3 任意継続組合員は、標準報酬月額欄に退職の際の掛金の標準となった標準報酬月額及び任意継続組合員の標準となった額を記入してください。 4 傷病手当金附加金を受給するときは、傷病手当金の欄に医師及び所属機関の長（給与事務担当者）の証明を受けてください。 5 報酬とは、基本給及び各市町の給与条例等で定められている諸手当（期末・勤勉手当を除く）をいいます。 6 ※印欄は記入しないでください。 ○ 日間日間日間 ○○○○○○ 円円円 ○ 割割割職名 ○　○ 氏名 ○　○　○　○ ※ 報印今回支給日数（該当日に○を付す） 1 8 15 曜日 2 9 16 3 10 17 4 11 18 5 12 19 6 13 20 7 14 21 標準報酬月額円×1/22×2/3 22 23 24 25 26 27 28 月分 29 30 31 給付日額＝円日給付額＝円円＝円酬と給付日額給付日数円× の調整給付日額（－－ ※ 平成支払年調給付額 (A) 開月円 (A) 支給日数）× )× ＝＝始控除額円－整円×１／264＝ ○○市長理の日所属所長 1 2 円＝障害厚生年金等の額職名名 ※ 支給再開年月日平成年月日（退職の日の翌日から、日曜日等を除いて(C)日数を経過した日）支給再開年月日に (B) × (C) 障害手当金の額おける支給額 ※ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成た ○ 日まで勤務しなかった共済太郎に対して所属機関の長又は給与事務担当者月〒 ○○○－○○○○ ○ っ ○ 年 ○ 月 ○ 日円÷ 月職 ○ 年 ○ 月 ○ 日年月日年月日香川県市町村職員共済組合理事長殿 ○ か保険者の名称平成円支給開始年月な号に該当することを証明する。（小数点以下の端数を切上げ）年印日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日から平成 ○ 年次の報酬が支払われたことを証明する。障害手当金の額 ○ 名 ○　○　○　○ 金上記のとおり請求します。平成氏き退職の際の掛金の標準となった標準報酬月額退職老齢年金給付の額所 ○○市○○町○○丁目○○番地証明者円平成平成で定平成国民年金法による障害基礎年金の額務金日円被勤平成当至 ○ 住師地方公務員等共済組合法第７０条年 ○ 月 ○ 日間自平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ○ 年 ○ 月 ○ 日金年 ○ 月 ○ 日 ○ 年 ○ 月 ○ 日間所在地 ○○市○○○町○○○番地○ 合 ○ ○○市期平成 ○○○○○○ 傷病手当金傷病手当金附加金休業手当金養日日から備考円 ※ 平成前回年支月給分日まで ※ 平成今回年支月給分日まで