課　長課長補佐係　長係関係職員育児休業手当金請求書（6月支給延長特例分）組合員証記号番号生年月日組合員氏名年昭和平成給　料級号給円出　産　児　氏　名所属所名月日資格取得昭　和年月年月日平　成出　産　児　生　年　月　日日平　成年月日育児休業の初日・末日初日平成年月日末日平成年月日請求期間の初日・末日初日平成年月日末日平成年月日請求金額給料月額÷２２＝給料日額　給料日額×０．５×（１．２５・１）＝請求日額（日額）円 1 2 育児休業手当金 3 支給期間延長事由 4 決定金額（日額）円保育所における保育が実施されないこと養育を予定していた配偶者の死亡養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居 5 養育を予定していた配偶者の産前産後休業等地方公務員の育児休業等に関する法律により育児休業を承認する。育児休業に関する所属所長の証明〈変更前〉承認期間平成年月〈変更後〉承認期間平成年月日から平成年月日まで日から平成年月日まで職名所属所長氏名印上記のとおり請求します。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成年月日住所請求者氏名印（所属課名）上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成年月日職名所属所長氏名印１．勤務しない期間に給料が支払われる場合には、期間中に支払われる給料（日額又は月額）についての所属所長の証明書を添付してください。２．請求金額欄の（１．２５・１）については、一般職は１．２５を特別職は１を乗じてください。（端数処理は「給料日額」の段階で１０円未満を四捨五入し、「請求日額」の円未満は切り捨てること。）３．地方公務員の育児休業等に関する法律外により育児休業したときは、育児休業に関する所属機関の長の証明書を添付してください。