所属機関の長又は給与事務担当者の証明傷病手当金請求書 ○○○ 組合記号組合員 ○○○ 員証番号氏 ※決定額区分資格取得 ○○○○ 傷病名資格喪失 (退職の翌日）発病年月日昭和平成 ○年 ○月組 ○年平成 ○年保険者番号介護保険法による給付を受けたとき属機関名員 ○月任意継 ○ 日平成 ○月険合員日月年 ○年保組年 ○ 日平成勤務できなく平成なった最初の日被保険者番号続月 ○月者の日 ○日名称自至自至自至自至自至平成 ○ 平成 ○年第 ○ ○日 ○月住所 ○○市○○町○○○ 年平成年氏名月請求級 ○○○○○○ 円期間平成 ○ 年 ○ 月 1日から請求 31日まで金額老齢障害基礎年金の額 ○○○○○○○ 円支給開始年月平成その他の年金又は障害手当金等の額円手当金等の支給年月日平成老齢・障害厚生年金等 ○ 月 0 割月日日割割割平成年月日日平成 ○年 ○月（証明者） 0 割日日月扶養手当 320,200 月年 31 日まで出勤しなかった期間に対して、 19,500 円 0 円住居手当円 27,000 0 円計円円円円円円 366,700 0 円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円 ○ 日所属機関の長又は給与事務担当者職名 ○○市長　○○　○○ 氏名 ○○課○○係　○○　○○ 印月日から今回支給日数（該当日に○印を付ける。） ○○○○○○ 円曜日（Ａ）　×　２　／　３ ○ 月 ○年年 ○月月 4 日＝円 × １／２６４＝日保険加入）・無（（Ｂ）－（Ｄ）） × 円× 住所 ○○市○○町○○丁目○－○ 給料月額（地域手当含む）印月分１８１５２２２９２９１６２３３０３１０１７２４３１４１１１８２５５１２１９２６６１３２０２７７１４２１２８備考円 …（Ｅ）日＝（給付決定額）報酬との調整／１０＝（支給割合）円× 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。（その他手当） ○ 月円 …（Ｄ）（障害厚生年金等の年額） 5 共済　太郎円 …（Ｃ）障害厚生年金等との調整 ○ 日氏名円 …（Ｂ）給付額（Ｂ） × ○月殿請求者 ○ 年＝（円未満四捨五入） 3 年平成給付日額（給付日数）愛媛県市町村職員共済組合理事長円 …（Ａ）（10円未満四捨五入）上記のとおり請求します。 ○ 年＝（給付日数）その他の年金又は障害年標準報酬日額（標準報酬月額） 2 ○年老齢・障害基礎年金の他の社会保険への加入の有無有（円…(Ｆ) （（Ｆ）×１／／１０＝（支給割合）円…(Ｇ) 報酬日額（円未満切捨て）（（Ｂ）－（Ｈ）） × 日（給付日数）（円未満切捨て）円…(Ｈ) ）＋（（Ｇ）×１／２２）＝（勤務を要する日数）（円未満切捨て）円…(Ｉ) （給付決定額） ○ 日所属所長 3 4 5 6 日日平成印 ○○○○○○○ 円の支給開始年月平成 1 2 年基本給円× １／２２ ○○　○○ 老齢厚生年金等の額障害平成 1 31 日日 1 △△病院年金又は障害手当金等の受給の有無有 ※ 受給内容について、下の欄に記入してください。・無・請求中平成 ○ ※傷病手当金計算書平成医師標準報酬月額 ○ 年 ○○○○の療養のため、平成○年○月１日から平成○年○月３１日まで勤務に服することは不可能であった。療養のため勤務できないことに関する医師の証明日から平成本来支給額期　間 ○　○　市合昭和平成 ○日 1 次の金額の報酬を支払ったことを証明します。所共済　太郎名平成 ○ 年 ○ 月円№ 職名 ○○市長氏名 ○○　○○ 6 障害手当金等との調整印必要事項を記載し、所属所長、所属機関の長又は給与事務担当者の証明を受けたうえ提出して下さい。療養のため勤務に服することができない期間中に老人保健法の医療を受けたときは、健康手帳の医療の受給資格を証するページに記載されている市町村番号、受給者番号及び発行機関の名称を記入して下さい。介護保険法による給付を受けたときは、被保険者証に記載された保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称を記入して下さい。組合員・任意継続組合員の資格喪失後に加入している健康保険証の写しを提出して下さい。報酬とは、給料及び各市町の給与条例等で定められている諸手当（期末・勤勉手当を除く）をいいます。 ※印欄は、記入しないで下さい。円－（傷病手当金決定額）円＝（障害手当金等の額） ※支給開始日平成年月円 …（Ｋ) （給付決定額又は繰越調整額） ※前回支給分日分から平成年月 ※今回支給分日分まで平成年月日分まで