課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 出産費 家族出産費 決 定 額 円 附 加 金 円 出産費等 請求書 組 合 員 証 記 号 番 号 ○○○ － 組 合 属 氏 名 所 格 昭 和 産 得 ○○ 年 平 成 出 取 者 氏 所 静岡 花子 年 月 日 及 資 １日 び 続 続 柄 平 成 産 年 ○○年 所 所 日 ４月 在 １日 地 ○○市○○○町○－○ 柄 月 ６ 出 喪 失 年 年 産 児 氏 月 日 月 名 静岡 一郎 及 び 日 続 柄 長男 続 柄 昭和 ・ 平成 年 月 日 日 月 格 平 成 妻 家族出産費請求の場合の被扶養者認定年月日 出 属 月 ○○年 平 成 名 ４ 月 名 年 昭 和 ○○市 資 生 静岡 太郎 ○○○○ 所 員 出 産 の 場 所 ○○病院 １日 前記の者は平成 年 月 日 を 出産 ・ 死産 ・ 早流産 （妊娠 ヶ月） したことを証明する。 平成 年 月 日 医 師 又 は 助 産 師 の 証 明 住 所 証明者 印 氏 名 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 ○○年 ○○月 ○○日 住 所 ○○市○○町１－２－３ 氏 名 静岡 太郎 請求者 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 職 名 所属所長 氏 名 印 印 ○○市長 ○○ ○○ 印 印 出産費等とは、出産費・出産費附加金、家族出産費・家族出産費附加金のことをいいます。 被扶養者認定６ヶ月以内に出産し、本組合以外へ請求できる場合は、その保険者から出産費を受給しない旨の証 明書を添付してください。
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