課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 休業手当金請求書 組合員証記号番号 組 合 員 氏 名 生 年 月 年 日 月 所 属 所 名 日 昭和 平成 勤 平 平 務 で 成 成 き 年 年 勤 務 で な か 月 月 き っ た 期 日 か 日 ま な か 間 ら で 請 平 平 っ た 求 年 年 成 成 理 期 月 月 由 支 給 日 日 開 間 ら で か ま 始 年 月 年 月 平成 円 給 料 給 付 種 別 級 請 号 求 金 給 支払日数 額 休 業 手 当 金 地方公務員等共済組合法第 70条第 （所属所長による承認期間 根 拠 規 定 平成 年 月 平成 決 定 金 額 円 日 円 号に該当することを証明する。 年 月 日～平成 年 月 日 日間） 日 職 名 氏 名 所属所長 印 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 様 日 請 求 者 住 所 氏 名 ㊞ 勤 務 し な か っ た 期 間 に 支 払 っ た 給 料 額 期 間 支払額 支払月額 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所 属 所 長 欄は、記入しないでください。 職 名 氏 名 印
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