課長課長補佐係長係関係職員育児休業手当金請求期間変更請求書組合員証記号番号 ○○○ 組合氏名所属静岡　花子 ○○○○ 出員産児氏所 ○○市出名産児生年年静岡　一郎育児休業の初日・末日請求期間の初日・末日請求金額最初の180日（日額）請求金額平成 ○ ○ 月日月 0 6 日 0 1 新初日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日末日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ←変更後の期間旧初日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日末日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ←変更前の期間新初日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日末日平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日給料月額÷22＝給料日額　給料日額×0.67×(1.25・1)＝請求日額決定金額最初の180日 ○○○○○ 円（日額）給料月額÷22＝給料日額　給料日額×0.5×(1.25・1)＝請求日額決定金額 180日経過後（日額）変更事由名 ○○○○○ 円 180日経過後円（日額）円 ※保育所入所が決定した等、具体的に記入してください。 ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 地方公務員の育児休業等に関する法律により育児休業の期間変更について承認育児休業しました。期間変更変更承認期間に関する平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日から平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日まで所属所長の証明所属所長職名 ○○市長氏名 ○○　○○ 印印上記のとおり請求します。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日住　所 ○○市○○町１－２－３氏　名静岡　花子請求者印㊞上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日職　名 ○○市長氏　名 ○○　○○ 所属所長印印 1. 請求金額欄の(1.25・1)については、一般職は1.25を特別職は1を乗じて下さい。（端数処理は「給料日額」の段階で10円未満を四捨五入し、「請求日額」の円未満は切り捨てること。） 2. 地方公務員の育児休業等に関する法律外により育児休業し期間変更したときは、育児休業期間変更に関する所属機関の長の証明書を添付してください。