課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 育児休業手当金請求書 組合員証記号番号 組 合 員 氏 生 名 年 月 年 所 日 月 属 所 名 日 昭和 平成 給 料 級 号給 資格取得 年 月 日 円 出 産 児 氏 名 昭和 平成 年 月 日 出 産 児 生 年 月 日 年 月 日 平成 育児休業の初日・末日 初日 平成 年 月 日 末日 平成 年 月 日 請求期間の初日・末日 初日 平成 年 月 日 末日 平成 年 月 日 請求金額 給料月額÷22＝給料日額 給料日額×0.67×(1.25・1)＝請求日額 最初の180日 （日 額） 請求金額 円 給料月額÷22＝給料日額 給料日額×0.5×(1.25・1)＝請求日額 180日経過後 （日 額） 円 決定金額 最初の180日 （日 額） 円 決定金額 180日経過後 （日 額） 円 地方公務員の育児休業等に関する法律により育児休業を承認する。 育児休業に 承認期間 平成 関する所属 年 日から平成 月 所長の証明 所属所長 年 月 日まで 職 名 氏 名 印 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 請 求 者 住 所 氏 名 ㊞ (所属課名 ） 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属所長 職 名 印 氏 名 1. 勤務しない期間に給料が支払われる場合には、期間中に支払われる給料（日額又は月額）についての所属所長の証明書を添付 して下さい。 2. 請求金額欄の(1.25・1)については、一般職は1.25を特別職は1を乗じて下さい。（端数処理は「給料日額」の段階で10円未満 を四捨五入し、「請求日額」の円未満は切り捨てること。） 3. 地方公務員の育児休業等に関する法律外により育児休業したときは、育児休業に関する所属機関の長の証明書を添付してくだ さい。
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