所属機関の長又は給与事務担当者の証明傷病手当金請求書 ※決定額組合員所員証番号氏機関名名組傷病名年 (退職の翌日）平成年月日資格喪失発病年月日昭和平成年保険者番号介護保険法による給付を受けたとき合昭和平成資格取得年日から平成月属員任月意日平成月継続組年日平成勤務できなく平成なった最初の日被保険者番号日月年険員月年保合日月者の日名称年第日月自至自至自至自至自至平成年月日日平成年月日日割月日日割割割平成年平成年月日日平成年月日日平成年月 1 住所印請求級円期間年平成月老齢障害基礎年金の額円支給開始年月平成その他の年金又は障害手当金等の額円手当金等の支給年月日平成住居手当計円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円氏名印標準報酬日額今回支給日数（該当日に○印を付ける。）年月日から 3 曜日給付日額年日年年月月 4 障害厚生年金等との調整円 × １／２６４＝日保険加入）・無日＝（（Ｂ）－（Ｄ）） × 5 円× 住所給料月額（地域手当含む）印年月分１８１５２２２９２９１６２３３０３１０１７２４３１４１１１８２５５１２１９２６６１３２０２７７１４２１２８備考円 …（Ｅ）（給付決定額）報酬との調整／１０＝（支給割合）円× 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。（その他手当）月円 …（Ｄ）（障害厚生年金等の年額）日氏名円 …（Ｃ）（給付日数）殿月円 …（Ｂ）＝（給付日数）請求者年＝給付額上記のとおり請求します。愛媛県市町村職員共済組合理事長平成（10円未満四捨五入）（Ｂ） × 月年老齢・障害基礎年金のその他の年金又は障害円 …（Ａ）＝（円未満四捨五入）老齢・障害厚生年金等他の社会保険への加入の有無有（円…(Ｆ) （（Ｆ）×１／／１０＝（支給割合）円…(Ｇ) 報酬日額（円未満切捨て）（（Ｂ）－（Ｈ）） × 日（給付日数）（円未満切捨て）円…(Ｈ) ）＋（（Ｇ）×１／２２）＝（勤務を要する日数）（円未満切捨て）円…(Ｉ) （給付決定額）日所属所長 3 4 5 6 扶養手当職名所属機関の長又は給与事務担当者（Ａ）　×　２　／　３円日まで金額円の支給開始年月平成 1 2 日まで出勤しなかった期間に対して、日（標準報酬月額） 2 日から請求老齢厚生年金等の額障害平成割円× １／２２氏名年金又は障害手当金等の受給の有無有 ※ 受給内容について、下の欄に記入してください。・無・請求中平成月 ※傷病手当金計算書平成医師標準報酬月額給料月額本来支給額期　間（証明者）療養のため勤務できないことに関する医師の証明年次の金額の報酬を支払ったことを証明します。組合記号区分平成円№ 職名氏名 6 障害手当金等との調整印必要事項を記載し、所属所長、所属機関の長又は給与事務担当者の証明を受けたうえ提出して下さい。療養のため勤務に服することができない期間中に老人保健法の医療を受けたときは、健康手帳の医療の受給資格を証するページに記載されている市町村番号、受給者番号及び発行機関の名称を記入して下さい。介護保険法による給付を受けたときは、被保険者証に記載された保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称を記入して下さい。組合員・任意継続組合員の資格喪失後に加入している健康保険証の写しを提出して下さい。報酬とは、給料及び各市町の給与条例等で定められている諸手当（期末・勤勉手当を除く）をいいます。 ※印欄は、記入しないで下さい。円－（傷病手当金決定額）円＝（障害手当金等の額） ※支給開始日平成年月円 …（Ｋ) （給付決定額又は繰越調整額） ※今回支給分 ※前回支給分日分から平成年月日分まで平成年月日分まで