傷 病 手 当 金 請 求 書

所属機関の長又は給与事務担当者の証明
傷 病 手 当 金 請 求 書
※決定額
組合員
所
員 証 番号
氏
機関名
名
組
傷病名
年
(退職の翌日)
平成
年
月
日
資格喪失
発 病 年 月 日
昭和
平成
年
保険者番号
介護保険法による
給付を受けたとき
合
昭和
平成
資格取得
年
日 から 平成
月
属
員
任
月
意
日 平成
月
継
続
組
年
日 平成
勤 務 で き な く
平成
なった最初の日
被 保 険 者 番 号
日
月
年
険
員
月
年
保
合
日
月
者
の
日
名
称
年
第
日
月
自
至
自
至
自
至
自
至
自
至
平成
年
月
日
日
平成
年
月
日
日
割
月
日
日
割
割
割
平成
年
平成
年
月
日
日
平成
年
月
日
日
平成
年
月
1
住所
印
請求
級
円 期間
年
平成
月
老齢
障害
基礎年金の額
円 支 給 開 始 年 月 平成
その他の年金又は
障害手当金等の額
円 手 当 金 等 の 支 給 年 月 日 平成
住居手当
計
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
氏名
印
標準報酬日額
今回支給日数(該当日に○印を付ける。)
年
月
日から
3
曜日
給付日額
年
日
年
年
月
月
4
障害厚生年金等との調整
円 × 1/264 =
日
保険加入 ) ・ 無
日=
((B)-(D)) ×
5
円×
住所
給料月額
(地域手当含む)
印
年
月分
1
8
15 22 29
2
9
16 23 30
3
10 17 24 31
4
11 18 25
5
12 19 26
6
13 20 27
7
14 21 28
備考
円 …(E)
(給付決定額)
報酬との調整
/10 =
(支給割合)
円×
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
(その他手当)
月
円 …(D)
(障害厚生年金等の年額)
日
氏名
円 …(C)
(給付日数)
殿
月
円 …(B)
=
(給付日数)
請求者
年
=
給付額
上記のとおり請求します。
愛媛県市町村職員共済組合理事長
平成
(10円未満四捨五入)
(B) ×
月
年
老齢・障害基礎年金の
その他の年金又は障害
円 …(A)
=
(円未満四捨五入)
老齢・障害厚生年金等
他 の 社 会 保 険 へ の 加 入 の 有 無 有 (
円…(F) ((F)×1/
/10 =
(支給割合)
円…(G)
報酬日額
(円未満切捨て)
((B)-(H)) ×
日
(給付日数)
(円未満切捨て)
円…(H)
)+((G)×1/22)=
(勤務を要する日数)
(円未満切捨て)
円…(I)
(給付決定額)
日
所属所長
3
4
5
6
扶養手当
職名
所属機関の長又は
給与事務担当者
(A) × 2 / 3
円
日まで 金額
円 の 支 給 開 始 年 月 平成
1
2
日まで出勤しなかった期間に対して、
日
(標準報酬月額)
2
日から 請求
老齢
厚生年金等の額
障害
平成
割
円× 1/22
氏名
年 金 又 は 障 害 手 当 金 等 の 受 給 の 有 無 有 ※ 受給内容について、下の欄に記入してください。 ・ 無 ・ 請求中
平成
月
※傷病手当金計算書
平成
医 師
標 準 報 酬 月 額
給料月額
本来支給額
期 間
(証明者)
療養のため勤務で
きないことに関す
る 医 師 の 証 明
年
次の金額の報酬を支払ったことを証明します。
組 合 記号
区分
平成
円№
職名
氏名
6
障害手当金等との調整
印
必要事項を記載し、所属所長、所属機関の長又は給与事務担当者の証明を受けたうえ提出して下さい。
療養のため勤務に服することができない期間中に老人保健法の医療を受けたときは、健康手帳の医療の受給資格を証するページに
記載されている市町村番号、受給者番号及び発行機関の名称を記入して下さい。
介護保険法による給付を受けたときは、被保険者証に記載された保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称を記入して下さい。
組合員・任意継続組合員の資格喪失後に加入している健康保険証の写しを提出して下さい。
報酬とは、給料及び各市町の給与条例等で定められている諸手当(期末・勤勉手当を除く)をいいます。
※印欄は、記入しないで下さい。
円 -
(傷病手当金決定額)
円=
(障害手当金等の額)
※支給開始日
平成
年
月
円 …(K)
(給付決定額又は繰越調整額)
※今回支給分
※前回支給分
日分から 平成
年
月
日分まで 平成
年
月
日分まで