課長課長補佐係長係関係職員介護休業手当金請求書組合員証記号番号所属所名組合員氏名 ○○○―○○○○ 静岡　太郎 ○○市介護を必要とする者の氏名、続柄及び住所氏名静岡　幸子続柄母住所 ○○市○○町１－２－３介護期間平成　○○年　○○月　○○日から請求期間平成　○○年　○○月　○○日から平成　○○年　○○月　○○日まで平成　○○年　○○月　○○日まで給各月休業日数及び請求金額料 ○級 ○○号給 ○　月分 ○○　日 ○○○○○○　円 ○○○○○○ 円月分月分月分日日円円実際に介護休暇日を取得した日数です。円地方公務員等共済組合法第７０条の３に該当することを証明する。（所属所長による承認期間平成 ○年○月○日～平成 ○年○月○日介護休業に関する所属所長の証明 ○○日間）平成　○年○月○日所属所長職名氏名 ○○市長 ○○　○○ 住　所 ○○市○○町１－２－３氏　名静岡　太郎印印上記のとおり請求いたします。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成　○○年　○○月　○○日請求者印印給与支払に関する証明平成○○年○○月○○日から平成○○年○○月○○日まで出勤しなかった期間に対して次の金額を支払ったことを証明する。 ○ ○○○○○○ 月分円月分円月分円月分円上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。平成　○○年　○○月　○○日職　名 ○○市長氏　名 ○○　○○ 所属所長印印